Historia Médica del Paciente

¿Cómo abro la historia médica de un paciente?

1. En el menú principal, haz clic en Pacientes.
2. Busca al paciente en el catálogo de pacientes.
3. Haz clic en el nombre del paciente.
4. Entra a la pestaña Historia Médica.

Para ir directo al expediente completo, usa el botón Ver Expediente desde la lista de pacientes.

¿Qué registro en cada sección de la historia médica?

Antecedentes familiares

Registra las enfermedades hereditarias o condiciones médicas presentes en la familia del paciente. Esta información ayuda a identificar factores de riesgo y predisposiciones genéticas.

• Padre: condiciones del padre.
• Madre: condiciones de la madre.
• Hermanos: condiciones de los hermanos.
• Abuelos: condiciones de los abuelos.

Historial de enfermedades

Lista las enfermedades previas o actuales del paciente, con:

• Nombre de la enfermedad.
• Fecha de diagnóstico.
• Estado actual (activa, resuelta, crónica).

Alergias

Registra las alergias conocidas del paciente:

• Tipo de alergia (medicamento, alimento, ambiental, contacto).
• Agente causante.
• Tipo de reacción.

Importante: las alergias que registras aquí aparecen en rojo en la cinta de alertas clínicas (ver más abajo), y el sistema muestra una advertencia al crear prescripciones.

Medicamentos actuales

Lista los medicamentos que el paciente toma de manera regular:

• Nombre del medicamento.
• Dosis.
• Frecuencia de administración.

Examen físico (ficha de ingreso)

Registra los signos vitales y los datos antropométricos del primer contacto:

• Presión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Temperatura.
• Peso y talla.
• Índice de Masa Corporal (IMC), que el sistema calcula automáticamente.

¿Cómo sé que funcionó?

• Si registraste el peso y la talla, el IMC aparece calculado en el examen físico.
• Si registraste alergias o enfermedades, aparecen en la cinta de alertas clínicas, arriba del expediente.
• Si registraste alergias, el sistema muestra la alerta visual al crear una prescripción para ese paciente.

¿Qué son las alertas clínicas del expediente?

Las alertas clínicas son una cinta que aparece arriba del expediente del paciente, en todas sus pestañas. Te recuerdan lo más importante antes de atender o recetar:

• Alergias, en rojo.
• Enfermedades, en amarillo.

La cinta toma los datos de la historia clínica del paciente: no tienes que registrarlos en otro lugar. La ven los usuarios administradores y los médicos.

En urgencias, las alertas de alergias y enfermedades incluyen también lo marcado en las casillas de la historia clínica.

¿Qué muestra la línea de tiempo del expediente?

El expediente presenta en orden cronológico todos los eventos médicos del paciente:

• Visitas/Consultas: cada consulta registrada, con fecha y médico. Ver visitas y consultas.
• Prescripciones: recetas emitidas. Ver prescripciones y recetas.
• Referimientos: derivaciones a otros especialistas. Ver referimientos médicos.
• Estudios de Laboratorio: órdenes de exámenes. Ver exámenes de laboratorio.
• Indicaciones de Estudios: imágenes, rayos X, resonancias, etc. Ver indicaciones de estudios.
• Certificados Médicos: certificados emitidos. Ver certificados médicos.
• Formularios Especializados: registros de especialidades (odontología, psicología, etc.). Ver formularios de especialidad.

¿Cómo imprimo el expediente del paciente?

1. Abre el expediente del paciente.
2. Haz clic en el botón Imprimir Expediente.

El sistema genera un documento PDF con toda la información ordenada cronológicamente. La impresión de la historia clínica incluye los diagnósticos CIE-10 del paciente.

¿Quién puede ver y cambiar la historia médica?

• Solo los usuarios con rol Doctor o Administrador pueden editar la historia médica. Ver permisos por rol.
• Todos los cambios quedan registrados con la fecha, la hora y el usuario que hizo la modificación.
• La historia médica cumple con estándares de confidencialidad y privacidad de datos de salud.